Gestion des dépassements de tolérance (OOT) : Guide opérationnel en 6 étapes

Le cauchemar du responsable de l'étalonnage

Il existe un acronyme que tous les responsables de l'étalonnage, les responsables de l'assurance qualité et les personnes qualifiées redoutent d'entendre : OOT (Hors tolérance) .

Dans le secteur pharmaceutique, l'étalonnage n'est pas une simple formalité administrative. C'est la garantie que la valeur affichée à l'écran (température, poids, pH) correspond à la réalité physique. Lorsqu'un technicien, lors d'un étalonnage périodique, constate qu'un instrument est « hors tolérance » — c'est-à-dire qu'il mesure incorrectement au-delà des limites acceptables —, un problème potentiel se pose.

La question qui se pose est terrifiante : quels lots de produits ont été approuvés sur la base de données falsifiées ?

La gestion d'un dispositif non fonctionnel (OOT) ne se limite pas à sa réparation. Il s'agit d'un processus d'investigation crucial qui influe sur la validation, la conformité et la sécurité des patients. Toute réaction paniquée, ou pire, tout comportement négligent, entraînera presque certainement des constats d'inspection (lettres d'avertissement de la FDA ou formulaire 483).

Voici un guide pratique en 6 étapes sur la manière de gérer un événement OOT de manière structurée et conforme aux BPF (ICH Q7, 21 CFR 211).

Étape 1 : Ségrégation et identification (Action immédiate)

Au moment précis où le technicien (interne ou externe) détecte l'état OOT « tel que trouvé » (dans l'état où il se trouve, avant toute intervention) :

1. Arrêt immédiat de l'utilisation : L'instrument doit être mis hors service immédiatement.
2. Étiquetage : Apposez une étiquette clairement visible : « HORS SERVICE » ou « ÉTALONNAGE DÉFECTUEUX – NE PAS UTILISER ». Cela empêche toute utilisation accidentelle par la production ou le contrôle qualité.
3. Ne pas régler l'instrument : il est essentiel de ne pas régler ni réparer l'instrument immédiatement. L'analyse d'impact (étape 3) doit être effectuée sur l'instrument en l'état afin de déterminer l'étendue exacte de l'erreur.

Veuillez noter : si le technicien tiers règle l'instrument et n'inscrit que la mention « conforme à l'état initial » sur le certificat, sans signaler les données OOT « à l'état initial », il commet une infraction très grave (et l'entreprise qui accepte ce certificat est complice).

Étape 2 : Notification et déclenchement de la déviation (Action relative au document)

OOT est une déviation à part entière par rapport aux BPF.

1. Notification immédiate : Le responsable de l’étalonnage (ou son représentant) doit immédiatement notifier :
• Assurance qualité (AQ) : Pour l'ouverture officielle d'une déviation/enquête.
• Responsable de département (Production/CQ) : L'utilisateur de l'instrument.
• Responsable de la validation : pour évaluer l’impact de cet outil sur l’état de validation des processus.
2. Déclenchement d'une déviation : L'assurance qualité déclenche le processus de gestion des déviations. Le formulaire doit consigner :
• Identifiant et emplacement de l'instrument.
• Dernière date d'étalonnage valide.
• Date de détection OOT.
• Données « telles que trouvées » : Quel était le point d'étalonnage, quelle était la limite, quelle était la lecture (l'erreur exacte) ?

Étape 3 : Évaluation d'impact (L'enquête critique)

Il s'agit du cœur de la gestion des OOT et de la partie la plus étroitement surveillée par les inspecteurs. L'objectif est de répondre à la question : cet OOT a-t-il eu un impact sur la qualité du produit ?

1. Définir la période de risque : identifier la période durant laquelle l’instrument a fourni des données non fiables. Cette période doit être :
• DE : Date du dernier étalonnage valide (lorsqu'il était définitivement conforme).
• AL : Date d'étalonnage OOT.
2. Identification des lots concernés : Extraire la liste de tous les lots de produits (intermédiaires ou finis) qui ont été produits, testés ou mis sur le marché à l’aide de cet outil et les intégrer à la fenêtre de risque.
3. Évaluer la criticité (évaluation des risques) :
• L'instrument était-il essentiel ? (par exemple, balance API par rapport à un thermomètre d'ambiance).
• Quel était le pourcentage de dépassement ? (par exemple, 0,1 % sur une échelle par rapport à 10 %).
• Dans quel sens ? (par exemple, une température OOT supérieure à la température réelle dans une étude de stabilité est bien pire qu’une température inférieure ).
• Le procédé comportait-il des marges de sécurité ? (Par exemple, le procédé a-t-il été validé pour fonctionner entre 20 °C et 30 °C, et l’outil OOT (erreur +2 °C) a-t-il tout de même permis de s’assurer qu’il restait dans la plage réelle de 28 °C ? L’impact est peut-être nul.)

Attention : ne jamais conclure à l’absence d’impact sans preuve objective. L’absence d’impact doit être scientifiquement justifiée (par exemple : « L’erreur de +0,5 °C n’a eu aucun impact car la consigne était de 25 °C et la limite maximale du processus est de 40 °C »).

Étape 4 : Mesures correctives relatives à l’instrument

L’outil ne peut être mis en œuvre qu’après avoir réalisé l’évaluation d’impact (ou collecté toutes les données « telles que trouvées » nécessaires).

1. Réparation/Réglage : Vous tentez de réparer ou de régler l'instrument.
2. Étalonnage « à gauche » : un nouvel étalonnage complet post-intervention est effectué (« à gauche »).
3. Résultat:
• OK : L’instrument est désormais conforme. Il peut être remis en service (avec une nouvelle étiquette d’étalonnage valide).
• KO (Non réparable) : L’instrument doit être mis au rebut et remplacé.

Étape 5 : Actions correctives/préventives (CAPA)

L'enquête sur l'écart doit comprendre une analyse des causes profondes de l'out. Pourquoi cela s'est-il produit ?

• Cause : Dérive normale de l'instrument (vieillissement).
• Action préventive (AP) : Réduire la fréquence d’étalonnage (par exemple, de 12 à 6 mois).
• Cause : Utilisation incorrecte par les opérateurs (par exemple, chocs, nettoyage agressif).
• Mesure corrective (MC) : Former à nouveau les opérateurs à la manipulation des instruments.
• Cause : Instrument non adapté à l'environnement (par exemple, humidité trop élevée).
• CA : Remplacez l'instrument par un modèle plus robuste (IP65).
• Cause : L'étalonnage précédent a été effectué incorrectement.
• CA : Qualifier un nouveau fournisseur d'étalonnage.

Étape 6 : Fermeture du dispositif de dérivation et libération

L'acte final consiste en la clôture formelle de l'écart par l'assurance qualité, qui doit comprendre :

1. Résumé de l'enquête.
2. Évaluation finale de l'impact (par exemple « Les lots 1 à 10 ne sont pas impactés, conformément à la justification X », ou « Le lot 11 doit être testé à nouveau »).
3. État de l'instrument (par exemple « Réparé et recalibré », ou « Remplacé »).
4. Approbation CAPA et délais.

📦 Bonnes pratiques de fabrication (BPF) : L’approche « fondée sur les risques » en matière de fréquence

La meilleure façon de prévenir les erreurs de configuration est d'établir un plan d'étalonnage basé sur les risques. Tous les outils ne se valent pas.

• Instruments critiques (à haut risque) : balances pour principes actifs pharmaceutiques, capteurs de température dans les autoclaves/de stabilité, sondes pH pour la libération. Ils ont un impact direct sur la qualité.
• Action : Fréquence d'étalonnage élevée (par exemple, 3 à 6 mois) et contrôles intermédiaires (par exemple, contrôle quotidien de la balance avec un poids certifié).
• Instruments non critiques (faible risque) : manomètres sur les lignes auxiliaires, thermomètres d’ambiance dans les zones non critiques.
• Action : Fréquence plus faible (par exemple, 12 à 24 mois).

Analyse des tendances d'étalonnage : si un instrument critique ne présente aucune dérive pendant trois ans, un allongement de l'intervalle d'étalonnage peut être scientifiquement justifié. Si un instrument (même non critique) est mal étalonné deux fois de suite, l'intervalle doit être réduit .

Liste de contrôle opérationnelle pour la gestion OOT

Utilisez-le pour vous assurer de ne négliger aucune étape en cas d'urgence :

• [ ] Action immédiate : L'instrument a-t-il été étiqueté « HORS SERVICE » ?
• [ ] Action immédiate : L’utilisation a-t-elle été empêchée ?
• [ ] Documentation : Une déviation formelle a-t-elle été ouverte dans l'assurance qualité ?
• [ ] Notification : Les responsables QA, Production/QC et Validation ont-ils été informés ?
• [ ] Enquête (Données) : Les données « telles que trouvées » sont-elles disponibles (erreur exacte) ?
• [ ] Enquête (Période) : La fenêtre de risque (de la dernière calibration OK à aujourd'hui) a-t-elle été définie ?
• [ ] Enquête (Lots) : La liste des lots/activités impactés est-elle disponible ?
• [ ] Enquête (Impact) : L'analyse des risques sur les lots a-t-elle été réalisée et documentée (justification scientifique) ?
• [ ] Résolution : L’instrument a-t-il été réparé/remplacé ?
• [ ] Résolution : Le certificat « Tel que laissé » conforme est-il disponible ?
• [ ] CAPA : Une cause profonde a-t-elle été identifiée ?
• [ CAPA : Des actions préventives ont-elles été définies pour éviter toute récidive ?
• [ ] Clôture : L’écart a-t-il été formellement clôturé par l’assurance qualité ?

Conclusion

Une donnée hors tension n'est pas une erreur, ce sont des données. C'est la manière dont ces données sont gérées qui fait la différence entre une entreprise maîtrisée et une entreprise en danger.

Traiter un résultat hors tolérance (OOT) avec la même gravité qu'un résultat hors spécifications (OOS) sur le produit fini est l'approche exigée par les inspecteurs et essentielle à la sécurité des patients. Un processus structuré et rigoureusement documenté en six étapes permet de transformer une crise (le résultat hors tolérance) en une démonstration de la robustesse du système qualité.

Pour en savoir plus sur l'intégration de la gestion OOT dans votre plan directeur de validation et la création de procédures d'étalonnage à l'épreuve des audits , consultez le guide complet « Gestionnaire de validation et gestionnaire d'étalonnage » sur GuideGxP.com.